JACDS医薬品ネット販売対策本部「一般向け情報提供フォーム」
※氏名、連絡先は一切公開いたしません。詳細を確認する場合の連絡先としてのみ利用いたします。

お名前
TEL
E-Mail	(確認)
情報提供区分	自分の利用で発生 知人、他人の利用で発生
被害、トラブルの種類	健康被害、副作用 購入、取引関係 その他のトラブル
被害、トラブルの内容
ネット販売が起因と思う理由
ネット販売の内容（分かる範囲、書ける範囲で記入）
発生時期	年月日	不明
サイト名称・ＵＲＬ		不明
購入商品		不明
被害者の属性（分かる範囲、書ける範囲で記入）
性別	男性　　女性　　 不明
年齢	10代　　20代　　 30代　　40代 50代　　60代　　 70代以上　　不明
職業	会社員、会社役員　　自営業　　 公務員 医療関係者（医師、看護師、薬剤師、登録販売者等） 学生　　専業主婦 フリーター　　その他
その他自由記入